نموذج تسجيل الأسر المستفيدة

يرجى تعبئة البيانات بدقة لمساعدة فريق الجمعية على دراسة الحالة وتقديم الدعم الأنسب.

البيانات الشخصية

بيانات رب الأسرة الأساسية

اسم رب الأسرة الكامل*رقم الهوية الوطنية*تاريخ الميلاد*الجنس*الحالة الاجتماعية*رقم الجوال*

تفاصيل محل الإقامة الحالي داخل قطاع غزة وأفراد الأسرة

المحافظة*المدينة / المنطقة*الحي / المخيم*العنوان التفصيلي*عدد أفراد الأسرة الإجمالي*عدد الأطفال دون سن 18*

تساعدنا هذه المعلومات على تحديد أولوية ونوع الدعم

مصدر الدخل الحالي*تقدير الدخل الشهرياختيارينوع المساعدة المطلوبة*هل الأسرة مسجّلة في جهة مساعدة أخرى؟*

نعملا

وصف مختصر للحالة الاجتماعية والاحتياج*ملاحظات إضافيةاختياري

بإرسال الطلب، أقر بصحة البيانات وأوافق على استخدامها لدراسة الاستحقاق بسرية تامة.